المحاضرة (6) المخاطر المضمونة

عنوان المحاضرة : المخاطر المضمونة
أولاً: الضمان الصحي
يعتبر عجز الانسان مؤقتا عن اداء العمل واحدا من الاسباب التي تواجهه فيمتنع عليه كسب عيشه حتى يستعد قدرته على الكسب و هذا يعتمد على زوال السبب و لذلك نظم القانون احكام الضمان الصحي في الفصل السابع ومنه يستفاد ان الضمان الصحي يشمل حالتي المرض و الولادة
أولاً/الضمان الصحي في حالة المرض.
يعرف المرض بانه الاعتلال الصحي الذي يمنع صاحبه من مزاولة عمله و لايكون ناشئا عن اصابة عمل و يحدد بالخبرة الطبية .
و يستنتج من التعريف ان المرض المؤمن ضده في هذا الفرع ليس المرض العادي بمعناه الطبي على نحو الاطلاق، بل قيده المشرع بالاعتلال الصحي المانع من مزاولة العمل وتعتبر هذه واقعة مادية لابد من ثبوتها بتقرير طبي لكي يترتب على تحقق الاثار التي قررها القانون.
شروط استحقاق مزايا ضمان المرض:
1-شمول العامل بالضمان الصحي بغض النظر عن عدد الاشتراكات المدفوعة من قبل العامل المضمون.
2-ثبوت واقعة المرض.
3-اتباع تعليمات دائرة الضمان والجهة المشرف على العلاج، فعلى العامل المريض ان يتبع اثناء مرضه تعليمات المؤسسة والجهة الطبية المشرفة على معالجته. ولا تلتزم المؤسسة بأداء اية خدمة او تعويض في حالة امتناع العامل المريض عن تنفيذ التعليمات، الا اذا تراجع وامتثل لها.
4-عدم جواز اشتغال العامل المريض خلال فترة المرض، فلا يجوز لمن كان مجازاً مرضيا او بسبب الحمل والوضع، ان يمارس اي عمل ماجور، ولا اي عمل اخر يتعارض مع حالته الصحية، طوال فترة اجازته. وفي حالة اخلال الشخص المجاز بذلك. يحق للمؤسسة – بعد انذاره – ان تقطع عنه التعويض وجميع الخدمات الاخرى، طوال فترة عدم امتثاله للإنذار.
4-المطالبة بالمزايا خلال (3) سنوات من استحقاقها.

مزايا الضمان الصحي في حالة المرض:
1-المزايا العينية : نستنتج من المادة (45/ب) من ق. الضمان انه بإمكان العامل المريض الذي يتحقق مرضه ان يراجع الدوائر الصحية التي تعتمدها المؤسسة بالاستناد الى هوية الضمان والشهادة الطبية الممنوحة له، للحصول على المعالجة اللازمة والادوية التي يحتاجها دون مقابل.
2-المزايا النقدية: ان العامل يستحق اجازة مرضية باجر يدفع من قبل صاحب العمل، لمدة (30) يوماً عن سنة العمل، ويجوز تراكم الاجازات المرضية التي يستحقها العامل لحد (180) يوما، وإذا استمر مرض العامل المضمون الذي استنفذ استحقاقه من الاجازات المرضية بأجر، تطبق عليه قانون التقاعد والضمان الاجتماعي للعمال. والقانون الأخير يفرق بين حالتين:
أ-حالة الأمراض العادية: حيث يعتبر العامل مجازا مرضيا لمدة اقصاها (6) اشهر، ويقضي قانون الضمان باعتبار العامل عاجزا اذا لم يشف رغم مضي (6) أشهر على معالجته.
ب-حالة الأمراض المستعصية أو الخبيثة أو غيرها من الأمراض التي يستغرق وقتا طويلا للشفاء: حيث اجاز القانون للجهة الطبية المشرفة على العلاج ان تقرر منحه إجازة لمدة اقصاها سنتان إذ قدرت إمكان علاجه خلال ذلك.
اذا كان المرض عاديا استحق العامل عوضا بنسبة 75% من متوسط اجر الاشهر الثلاثة الاخيرة أو متوسط الاجر الذي قاضاه قبل مرضه ان كانت مدة عمله اقل من ذلك، على أن لا يقل عن الحد الأدنى للأجر في مهنة العمل.
أما إذا كان المرض مستعصيا أو خبيثا فإن العوض الذي يستحقه العامل يعادل كامل أجره المدفوع عنه الاشتراك الأخير.